子宝カウンセリングお申込フォーム 必須 お名前 必須 (お名前)ふりがな 必須 メールアドレス ※携帯キャリアメール(docomo.ne.jpなど)で登録される方へ。携帯キャリアメールで受信制限をされている方には、申込後の案内メールが届かず、開始ができません。 予め「info@kodakara-kampo.com」で受信できるように設定お願いします。 ご不明な方はお電話にてお申込みください。(TEL:0120-70-3989 平日10時~18時 土曜10時~14時) ※メールアドレスの形式によってはフォームの送信ができない場合がございます。送信ができない場合はお手数ですが、お電話にてお申し込みください。 必須 電話番号 必須 ご希望の相談方法 電話相談来店相談(店舗は大阪市内となります)※当店代表である廣田の漢方相談を希望される場合に限り、初回相談料4000円を漢方代とは別に頂戴しておりますのでご了承ください。 初回相談希望日時、ご相談内容について 必須 第1希望 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 10時11時12時13時14時15時16時17時18時 必須 第2希望 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 10時11時12時13時14時15時16時17時18時 必須 第3希望 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 10時11時12時13時14時15時16時17時18時 ご相談内容・ご要望など