問診票

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必須メールアドレス	※携帯キャリアメール(docomo.ne.jpなど)で登録される方へ。携帯キャリアメールで受信制限をされている方には、申込後の案内メールが届かず、開始ができません。予め「info@kodakara-kampo.com」で受信できるように設定お願いします。ご不明な方はお電話にてお申込みください。(TEL:0120-70-3989 平日10時～18時　土曜10時~14時) ※メールアドレスの形式によってはフォームの送信ができない場合がございます。送信ができない場合はお手数ですが、お電話にてお申し込みください。
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必須該当する体調不良(または疾患)にチェックを入れてください。複数選択可	風邪をひきやすい首肩腰のこり頭痛便秘肌荒れ肌が乾燥する慢性疲労朝起きにくい夕方疲れやすい質のよい睡眠がとれない夜間尿がある手足が冷えるお腹や腰が冷える寒がり顔や手足のほてりを感じる月経不順基礎体温がガタガタ基礎体温が一層性特になし
必須該当する月経の状態にチェックを入れてください。複数選択可	月経前のイライラがある月経前の気分の落ち込みがある月経前に胸が張る月経前に頭痛がする月経前に肩がこる月経前に肌が荒れる月経前にむくみが出る月経周期がバラバラ月経痛がある月経量が少ない月経血がドロドロしている月経時に塊がある不正出血することがある排卵期にオリモノが少ないオリモノが多い月経血の色が赤黒い特になし
必須該当する妊活の状況にチェックを入れてください。複数選択可	病院には通っていない病院でタイミング指導人工授精体外受精顕微授精病院に通っていたが休憩中その他
体外受精・顕微授精にチェックを入れられた方は右の項目について分かる範囲で教えてください	①採卵について卵が成熟しない月経初日から採卵まで10日以下月経初日から採卵まで20日以上空胞である変性卵である受精率が悪いフラグメンテーションが多い分割スピードが遅い分割スピードが早すぎる受精後3日目までに分割が止まる受精後3日目以降分割が止まるくわしくわからない該当なし ※分割スピードについては、3日目７～8分割、5日目胚盤胞を基準とします。 ②移植・その他について子宮内膜が厚くなりにくい子宮筋腫・ﾎﾟﾘｰﾌﾟがある子宮内膜症がある不育症検査で該当項目がある血液検査で正常値外の項目があるくわしくわからない該当なし
必須ご主人の精子の状態について教えてください	精子の数が少ない運動率が悪い奇形率が高い特に問題なし調べていない
サプリメントを飲んでいる場合は、メーカー名・商品名をわかる範囲で教えてください。
妊活のために取り入れていることを教えてください。（食事や運動、その他の健康法など）
何か運動はされていますか？
ご職業（例：会社員、パート、主婦など。立ち仕事や深夜残業などについてもできる範囲で教えてください。）
ご質問・ご相談内容など