問診票 必須 お名前 必須 （お名前）ふりがな 必須 生年月日 2000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須 年齢 歳 必須 郵便番号 必須 住所 ※ご応募頂いた方のお名前と表札のお名前が異なる場合、配達できない場合がございます。その場合、必ず「〇〇様方」と表札のお名前をご記入ください。 ※集合住宅の場合にはマンション、アパート名がないと配達できない場合がございます。必ずマンション名、アパート名もご記入ください。 必須 身長 cm 必須 体重 kg 運動について 運動の種類 運動をしている期間 運動の頻度 週月回 運動の時間 分程度 運動後の変化 スッキリする疲れるその他 生活習慣についておたずねします。 必須 食欲はありますか？ 有無 必須 食事は決まった時間に食べますか？ 規則的不規則 必須 お食事の時間 朝食べない6時7時8時9時10時11時決まっていない 昼食べない10時11時12時13時14時15時決まっていない 夜食べない15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時決まっていない 必須 週に２回以上摂る嗜好品 コンビニ食外食インスタント食品ジュースおかしたばこ特になし 必須 爪の状態 割れやすい異常なし 必須 毛髪の状態 抜け毛切れ毛白髪パサつくつやがないフケがでる異常なし 必須 大便の回数 １日１回以上２～３日に１回４～５日に１回６日以上に１回 必須 お通じ 快調便秘気味下痢気味便秘と下痢を繰り返すその他 必須 尿の回数 １日１０回以上１日６～９回１日４～５回１日３回以下 必須 睡眠中にトイレに行く回数 ０回１回２回３回以上 必須 就寝時間 ２０時～２２時２２時～２４時２４時～２６時その他 必須 睡眠時間 5時間未満5～6時間6～7時間7～8時間8時間以上 必須 熟睡感 ありなし 必須 寝汗 かくかかない 必須 冷えるところ なし手足腹腰その他 必須 温度の感じ方 暑がり寒がりどちらも 必須 ほてり なし手足顔 必須 貧血 ありなし 必須 体調面で気になる点 頭痛肌荒れ疲れやすい顔色が悪いその他特になし これまでの経過についておたずねします 妊娠希望開始の時期 年月頃～ 妊娠 回自然不妊治療 流産 回 (自然回・人工回） 出産 回 子供 なしあり（人） 医療機関についておたずねします 現在医療施設に通っていますか？ はいいいえはいとお答えの方（施設名） 病院で処方されている薬 ありなしありとお答えの方（お薬の名前: ） その他服用中の薬・サプリメント（) これまでに医療機関以外で試したことがあるもの サプリメント漢方薬鍼灸ヨガ食事療法その他 現在の妊活の状況についてお尋ねします 該当する妊活の状況にチェックを入れてください。複数選択可 病院には通っていない病院でタイミング指導人工授精体外受精顕微授精病院に通っていたが休憩中その他 体外受精・顕微授精にチェックを入れられた方は右の項目について分かる範囲で教えてください 卵が成熟しない月経初日から採卵まで10日以下月経初日から採卵まで20日以上空胞である変性卵である受精率が悪いフラグメンテーションが多い分割スピードが遅い分割スピードが早すぎる受精後3日目までに分割が止まる受精後3日目以降分割が止まるくわしくわからない該当なし 月経の状態 必須 直近の月経 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ～1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 必須 初潮 才 必須 色 暗紅鮮紅茶薄ピンクその他 必須 質 サラサラ粘りがある水っぽいその他 必須 塊 なしあり（多い）あり（少ない） 必須 量 多い普通少ない（1番多い日でナプキンを枚変える必要がある） 必須 日数 日～日 必須 不正出血 ありなし 月経の周期 必須 周期 規則的不規則規則的と回答した方：周期（） 不規則と回答した方：早くなる遅くなるバラバラ（約日から日）周期 月経痛 必須 痛みの質 ほとんどない重たいシクシク刺すような激しい絞られるような 必須 痛む場所 下腹部腰臀部仙骨部その他 その他（） 月経前後の症状 必須 月経前後の症状 〔身体面〕下腹部がはる下腹部が痛い乳房がはる、痛い腰痛、腰が重い 関節がだるい頭痛や肩こり食欲の異常（増・減）むくみ肌荒れ、にきび肌が乾燥する便の異常（便秘・下痢）気分が悪い風邪をひきやすい不正出血「月経がきそう」と思ってからなかなか来ない 〔心理面〕イライラする落ち込む無気力孤独感疲れやすい不眠、浅眠眠り過ぎるその他 基礎体温について 基礎体温表 つけているつけていない以前つけていた 高温期 ℃～℃ 低温期 ℃～℃ 高温期と低温期の変化 はっきりわかれているわかれていないわからない 排卵期のおりもの 増える増えないわからない ご主人について 必須 精子の状態について 精子の数が少ない運動率が悪い奇形率が高い特に問題なし調べていない
