資料&お試しサンプルのお申し込み

廣田漢方堂では、妊娠率を高め、元気な赤ちゃんを育む力を養うための商品をサンプルとしてご提供しております。古来より続く漢方の持つ力と新しい栄養学のベストミックスを、長年不妊治療に携わった廣田漢方堂独自のノウハウにより実現しました。飲みやすい錠剤タイプですので毎日手軽にお飲みいただけます。

お名前【必須】
(お名前)ふりがな【必須】
性別【必須】 女性男性
生年月日【必須】
ご職業
ご自宅住所【必須】

郵便番号(記入例:5340033)

都道府県

市区町村

それ以降のご住所

※ご応募頂いた方のお名前と表札のお名前が異なる場合、配達できない場合がございます。その場合、必ず「〇〇様方」と表札のお名前をご記入ください。
※集合住宅の場合にはマンション、アパート名がないと配達できない場合がございます。必ずマンション名、アパート名もご記入ください。

電話番号(※ハイフン無し)【必須】
メールアドレス【必須】

※携帯キャリアメール(docomo.ne.jpなど)で登録される方へ。携帯キャリアメールで受信制限をされている方には、申込後の案内メールが届かず、開始ができません。
予め「info@kodakara-kampo.com」で受信できるように設定お願いします。
ご不明な方はお電話にてお申込みください。(TEL:0120-70-3989 平日10時~18時 土曜10時~14時)
※メールアドレスの形式によってはフォームの送信ができない場合がございます。送信ができない場合はお手数ですが、お電話にてお申し込みください。

お申込みのきっかけ【必須】 当薬局ご利用者からの紹介これから体外受精の予定があるから体外受精・顕微授精でなかなか結果が出ないから体質を改善したいと思ったから妊活に良いサプリメントを探していたから妊活に良い漢方薬を探していたからその他
ご希望の資料(サンプルのお申込みはいずれか一つのみとなります。また一世帯様一回限りとさせて頂きます)【必須】 お試しサンプルは無料1日分と、有料でお安くお試し頂ける10日分をご用意しています。

●資料+無料漢方サンプル1日分
女性用2種類、男性用1種類 1日分(税別1,400円相当)無料
●資料+ 10日分の漢方サンプルを定価の50%OFFでお試し+無料サンプル1日分(送料無料)
女性用2種類10日分 定価10,000円→お試し価格5,000円(税別)男性用1種類10日分 定価4,000円→お試し価格2,000円(税別)女性用2種類10日分+男性用1種類10日分 定価14,000円→お試し価格7,000円(税別)

お支払い方法

「ご希望の資料」で有償のサンプルをお選びの方は、お支払い方法を選択してください。お支払いはコンビニ後払いまたはクレジットカード払いからお選び頂けます。クレジットカードでの決済をご希望される場合はお手数ですがお電話にて承ります。
※いずれのお支払い方法も決済手数料無料。送料無料です。

個別のアドバイスを希望される方は以下のアンケートにお答えください。お試しサンプルをご発送の前にお電話かメールにてアドバイスを差し上げております。
該当する体調不良(または疾患)にチェックを入れてください。(複数選択可) 風邪をひきやすい首肩腰のこり頭痛便秘肌荒れ肌が乾燥する慢性疲労朝起きにくい夕方疲れやすい質のよい睡眠がとれない夜間尿がある手足が冷えるお腹や腰が冷える寒がり顔や手足のほてりを感じる月経不順基礎体温がガタガタ基礎体温が一層性特になし
該当する月経の状態にチェックを入れてください。(複数選択可) 月経前のイライラがある月経前の気分の落ち込みがある月経前に胸が張る月経前に頭痛がする月経前に肩がこる月経前に肌が荒れる月経前にむくみが出る月経周期がバラバラ月経痛がある月経量が少ない月経血がドロドロしている月経時に塊がある不正出血することがある排卵期にオリモノが少ないオリモノが多い月経血の色が赤黒い特になし
該当する妊活の状況にチェックを入れてください。(複数選択可) 病院には通っていない病院でタイミング指導人工授精体外受精顕微授精病院に通っていたが休憩中その他
体外受精・顕微授精にチェックを入れられた方は右の項目について分かる範囲で教えてください ①採卵について
卵が成熟しない月経初日から採卵まで10日以下月経初日から採卵まで20日以上空胞である変性卵である受精率が悪いフラグメンテーションが多い分割スピードが遅い分割スピードが早すぎる受精後3日目までに分割が止まる受精後3日目以降分割が止まるくわしくわからない該当なし
※分割スピードについては、3日目7~8分割、5日目胚盤胞を基準とします。

②移植・その他について
子宮内膜が厚くなりにくい子宮筋腫・ポリープがある子宮内膜症がある不育症検査で該当項目がある血液検査で正常値外の項目があるくわしくわからない該当なし

ご主人の精子の状態について教えてください 精子の数が少ない運動率が悪い奇形率が高い特に問題なし調べていない

サプリメントを飲んでいる場合は、メーカー名・商品名をわかる範囲で教えてください。
妊活のために取り入れていることを教えてください。(食事や運動、その他の健康法など)
何か運動はされていますか?
ご質問・ご相談内容など